AUZEF Sağlık Sigortacılığı Çıkmış Sorular

Ders, sağlığın bir sektör olarak önemini, sağlık hizmetlerinin türlerini ve finansman modellerini, Türkiye'de sosyal güvenliğin gelişimini ve özel sağlık sigortasının temel kavramlarını ele alır.

Sağlık sektörü ve devletin rolü

• Sağlık yaş, cinsiyet ve statü ayırmadan herkesi ilgilendirdiği için ayrı bir sektör olarak incelenir.
• Herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşaması ile hizmetlerin tek elden planlanması, 1982 Anayasası'na göre devletin görevidir.
• Sağlık göstergeleri yüksek ülkede halk sağlığı iyileşir, hastalık yükü azalır; harcamaların artması beklenen sonuç sayılmaz.
• UNDP, finansmanı yetersiz ülkelerde HIV/AIDS gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadeleyi kalkınma hedefleri arasında sayar.

Koruyucu sağlık hizmetleri

• Hastalığı önlemek, sonradan tedavi etmekten daha ucuz ve etkilidir; aşı ve erken tarama tedavi maliyetini düşürür.
• Koruyucu hizmetler birincil, ikincil ve üçüncül koruma olarak üç düzeye ayrılır.
• Belirti vermeden hastalığı yakalayan tarama ve check-up uygulamaları ikincil korumadır, yani erken tanıdır.
• Hastane hizmetleri hastalık oluştuktan sonra verildiği için koruyucu değil, tedavi edici hizmettir.

Sağlık finansman modelleri

• Bismarck modelinde harcamalar işçi ve işverenden kesilen zorunlu primlerle karşılanır; Türkiye'deki SGK sistemi bu esasa dayanır.
• Hastane yapımı, personel eğitimi, teçhizat ve yatırımlar ile primleri devletçe ödenen yoksulların giderleri vergilerle finanse edilir.
• Sosyal güvence veya özel sigorta dışında kalan kişilerin bedeli doğrudan kendisinin ödemesi cepten ödemedir.
• Teminat dışı kalan tutarlar ve katılım payları da cepten ödeme kapsamındadır.

Türkiye'de sosyal güvenlik ve SGK

• Türkiye'de sağlık sigortası 1921'de başlamıştır.
• Sağlık yardımına en son başlayan kuruluş Bağ-Kur'dur; 1971'de kurulmuş, sağlık yardımına 1985'te geçmiştir.
• 2006 tarihli 5502 sayılı Kanun, Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur'u SGK çatısı altında tek tüzel kişilikte birleştirmiştir.
• Kamu sağlık harcamalarının en büyük bölümünü SGK yapar.
• 657 sayılı Kanun'a tabi kamu görevlilerinin sağlık sigortası, bekleme süresi olmadan göreve başladıkları gün başlar.

SGK sigorta kolları ve Genel Sağlık Sigortası

• Kısa vadeli kollar hastalık, analık, iş kazası ve meslek hastalığıdır.
• Uzun vadeli kollar yaşlılık, malullük ve ölümdür; kalıcı gelir kaybını karşılar.
• Hastalık sigortası tedavi, ilaç, protez ve malzeme sağlar; raporlu günlerde geçici iş göremezlik ödeneği verir.
• Genel Sağlık Sigortası'nda muayene ve reçeteli ilaçta hastadan alınan küçük tutar katılım payıdır.

Özel sağlık sigortası

• Kapsam ödenen prime ve poliçe limitlerine bağlıdır; hizmet kapsamı sosyal güvenliğe göre dardır.
• Poliçeden sonra ortaya çıkan öngörülemeyen riskler güvence altına alınır.
• Sözleşmeden önce var olan hastalıklar kesin gerçekleşmiş risk sayıldığından muafiyet veya kapsam dışı kalır.
• Sağlık sigortasında sigorta ettiren ile sigortalı ayrı kişi olabilir; örnek olarak işveren grup poliçeleri ve çocuk için yapılan poliçeler verilebilir.

Poliçe ve taraflar

• Sigorta ettiren primi ödeyen ve sözleşmeyi yapandır; sigortalı sağlığı güvence altındaki kişidir.
• Hayat dışı sigortalarda bedeli tahsil etme ve zararın tazminini isteme hakkı sigortalıya aittir.
• Lehtar kavramı daha çok hayat sigortalarında öne çıkar.
• Zeyilname, poliçe düzenlendikten sonraki değişiklikleri kaydeden ek belgedir ve poliçenin ayrılmaz parçasıdır.

Sigorta ettiren

Sözleşmeyi yapan ve primi ödeyen kişidir.

Sigortalı

Sağlığı güvence altına alınan kişidir.

Muafiyet (kapsam dışı)

Sözleşmeden önce var olan hastalıkların sigortacı tarafından karşılanmamasıdır.

Zeyilname

Poliçedeki şart, bedel veya mülkiyet değişikliklerini kaydeden ek belgedir.

Katılım payı

Muayene ve reçeteli ilaçta hastanın ödediği yasal küçük tutardır.

Cepten ödeme

Sigorta veya sosyal güvence kapsamı dışında bedelin doğrudan kişi tarafından ödenmesidir.

Bismarck modeli

Sağlık harcamalarının işçi ve işveren primleriyle finanse edildiği modeldir.

İkincil koruma

Belirti vermeden hastalığı yakalamayı amaçlayan tarama ve erken tanı düzeyidir.

Kısa vadeli sigorta kolları

Hastalık, analık, iş kazası ve meslek hastalığıdır.

Uzun vadeli sigorta kolları

Yaşlılık, malullük ve ölüm sigortalarıdır.

Geçici iş göremezlik ödeneği

Hastalık sigortasında raporlu günler için verilen günlük ödenektir.

• Sigorta ettiren ile sigortalıyı karıştırma; ilki primi ödeyip sözleşmeyi yapar, ikincisi güvence altındaki kişidir.
• Kısa vadeli kollar (hastalık, analık, iş kazası, meslek hastalığı) ile uzun vadeli kollar (yaşlılık, malullük, ölüm) ayrımına dikkat edilmeli; malullük uzun vadelidir.
• Katılım payı ile cepten ödeme farkı önemlidir: katılım payı yasal küçük tutar, cepten ödeme ise kapsam dışı ödemelerin genel adıdır.
• Tarama ve check-up ikincil korumadır; hastane hizmetleri koruyucu hizmet sayılmaz.
• Tarihleri ayır: sağlık sigortası 1921, 5502 sayılı Kanun 2006, Bağ-Kur'un sağlık yardımı 1985.